朱兰研究员：子宫肌瘤的非手术治疗

朱兰：北京协和医院主治医师副 主任，教授，指导教授数据分析生漏 师，中所华医学就会主治医师联谊就会盆 底学第三组副第三组长兼秘书

口服化疗

睾酮 多用做城外绝经期化疗，病症同年经量多，经乳房乳腺解剖检查除外恶普遍性变后，针灸上常用甲基睾丸素5 mg，1次/d或2次/d，每同年乳制品< 250 mg，以免男普遍性化。该化疗方案不能太多数据分析和古书更新。 米非司酮 为孕激素受体拮抗剂，具有抗孕激素和抗糖皮质激素的作用。米非司酮化疗肌瘤适不宜证为：副作用突出，不愿手练成的45岁以上病症，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善针灸副作用;同年经量多、致使贫血、因服用铁剂有不良反不宜而又不愿输血，决心通过口服化疗使血红蛋白总体正常后再手练成者;有手练成高危因素或有手练成禁忌证者;因病症本身某些原因决心暂时或坚决不手练成者。 米非司酮化疗剂量为10~ 50 mg，1次/d。用药后3个同年可使肌瘤截面积缩减30%~50%。Bagaria等为评估口服低剂量米非司酮对乳房肌瘤的治果开展一项随机双盲安慰剂对照试验，分别采用安慰剂与10 mg米非司酮化疗3个同年。结果表明，化疗第三组病症同年经期失血量显著减缓，血色素总体提高且乳房肌瘤截面积缩减，但有乳房乳腺增生的不良反不宜(无不典型增生)。 米菲司酮的不良反不宜为恶心、食欲减退、潮热、低下等，停药可逆转。米非司酮不宜长期使用，以防浮现抗糖皮质激素的不良反不宜。值得注意的是，米非司酮在中所国药品说明书上现今不能对乳房肌瘤化疗的适不宜证，故有医疗纠纷的隐患，在针灸化疗上不宜慎重，要与病症充分沟通得到理解后方可使用。 促普遍性腺激素释放激素激动剂(GnRHa) 类似内源普遍性促普遍性腺激素释放激素(GnRH)人工合成剂，持续与GnRH受体结合，抑制内源普遍性促普遍性腺激素分泌，使雌、孕激素生成降至“去势”总体，从而使肌瘤缩减达到化疗的目的。化疗乳房肌瘤的适不宜证同米非司酮，但价格昂贵。使用GnRHa 3～6同年可使瘤体缩减20%～77%，多建议不宜用3个同年，瘤截面积一般减缓35%～65%。GnRHa不良反不宜主要为潮热、阵汗等低皮质醇更年期副作用，一般浮现在不宜用GnRHa后的4~8周，4个同年达高峰;长期不宜用GnRHa还可致骨代谢的出现异常。所以对于GnRHa化疗超过3个同年者不宜加用皮质醇或雌孕激素联合的反向添加化疗，使皮质醇总体维持在一个合理的窗口浓度(血清E2总体平均30～45 ng/L)。反向添加化疗时不宜注意同时补充钙剂。 其他口服化疗 包括达那唑、芳香化酶抑制剂、选择普遍性皮质醇受体(ER)修饰剂及PR修饰剂等，不宜用并不广泛，部分尚在试验阶段。 高强度揭示磁共振(HIFU) HIFU的大体上分析步骤 HIFU的化疗是通过揭示方式(换能器曲面揭示，透镜揭示或阵列揭示)，将磁共振源发出的声能量揭示于人体第三组织内某一点，转变成一个声强较高的揭示区，经过磁共振波与第三组织细胞一定时长的相互作用，破坏揭示区内的第三组织细胞。揭示区内第三组织的温度瞬间可达65℃~100℃，使第三组织浮现凝固普遍性溃疡，继而逐渐被机体溶解吸收或纤维化。 HIFU的适不宜证和禁忌证 因为HIFU尚未广泛用做针灸并缺乏大样本远期随访结果，故现阶段对手练成适不宜证及禁忌证尚无统一的标准。现阶段比较认同的HIFU化疗乳房肌瘤适不宜证及禁忌证如下。 HIFU的适不宜证：已完成不育，但由于某些原因不愿手练成并决心保拔乳房，瘤体< 10 cm的肌内层间肌瘤病症。 HIFU的禁忌证：①有恶普遍性家族史;②短期内乳房肌瘤生长迅速者;③肌瘤直径> 10cm且有压迫感或乳房>胎儿20周;④发炎致使;⑤磁共振揭示按计划的靶区与皮肤距离<1 cm者。⑥腹部有纵行瘢痕的病症(因瘢痕可大量吸收磁共振波，漏致发散过热甚至灼伤皮肤，因素HIFU揭示效果。纵行切口瘢痕通常在HIFU的化疗区内，故不建议使用HIFU化疗。低位腹部横切口可避开HIFU揭示区，故可使用HIFU化疗)。 HIFU的相对禁忌证：①截面积较大的后内层肌瘤，易造成皮肤及盆腔深部周城外器官的损伤;②肺部下肌瘤，因易造成练成后同年经量增多及宫腔感染。 HIFU的个体化选择 化疗时揭示磁共振的功率个数不宜根据病症的情况开展个体化选择，避免化疗时功率过大而暴发第三组织损伤。建议揭示磁共振距神经束的距离>4 cm。为减缓冻伤化疗区皮肤，练成前要比较好的备皮，练成后可开展发散冷敷。练成中所无需注意发散微小除去皮睽磁共振振荡剂，不要拔气泡。血尿主要是因膀胱熔化水肿再加，HIFU化疗时不宜尽量远离膀胱内层，练成后不宜大量饮水，抗炎肠胃化疗，3~7 d可恢复正常。，练成后发炎及排液是由于练成中所损伤周边地区乳房乳腺第三组织或乳房乳腺下肌瘤化疗后溃疡穿孔转变成创面再加，故练成中所揭示磁共振不宜揭示确切，必要时练成后可给予对症肠胃化疗，禁止房事至而就会同年经完结。 乳房动脉发炎(UAE) UAE的大体上指征 乳房肌瘤发炎练成是过往发展的一种乳房肌瘤的PET化疗步骤。UAE化疗分析步骤为肌瘤结节对UAE后漏致的急普遍性溃疡相当敏感，暴发溃疡、瘤体缩减甚至消失。同时乳房完整普遍性因枝条反向创建而不受因素。UAE的大体上指征为副作用普遍性乳房肌瘤不无无需保拔不育功能。UAE化疗主要指引同HIFU，要警惕有可能恶变的乳房肌瘤。其他禁忌证包括致使的磁共振过敏、肾脏不全及凝血出现异常。UAE对腺肌症或并入腺肌症者较高，MRI等医学影像检查可借助确诊腺肌症。并且由于UAE有可能造成卵巢功能败血症，练成前、练成后不宜检测基础乳腺刺激素(FSH)及皮质醇总体。 UAE的练成后随访 UAE成功率平均为90%。，练成后几周内同年经出现异常或肌瘤压迫副作用即消除。通常肌瘤就会持续走下坡，达峰时长在练成后3~6个同年，可量度的肌瘤走下坡有时就会持续1年。练成后随访根据针灸副作用、磁共振或MRI量度肌瘤个数。古书报道UAE练成后3个同年、6个同年、1年、2年的副作用消除率分别为90%，92%，87%和100%;练成后3个同年、2年的肌瘤截面积缩减分别为29%和86%;多数肌瘤血供消失，乳房血运和血管摩擦力无因素。 Naguib等一项乳房肌瘤的后方与治果的回顾普遍性数据分析推断出，肺部下肌瘤在3个同年和1年时截面积减小最突出，而浆膜下肌瘤的缩减比唯最不突出。UAE化疗带梅斯肌瘤也有良好结果，一项大规模单中所心字段调查报告29唯确诊的31枚带梅斯肌瘤病症，经长期随诊(中所位时长33个同年)，乳房及带梅斯肌瘤截面积分别减缓37%和33%，梅斯直径平均值减缓0.3 cm(13%)，平均值带梅斯肌瘤梗死区域内达87%，无发炎浮现。 Ambat等将乳房肌瘤病症随机分第三组开展UAE化疗和新步骤下乳房血管闭塞手练成。6个同年随访时推断出，病症在同年经量减缓，乳房截面积及单个肌瘤截面积特别不能显著普遍性不同，但UAE第三组的病症在化疗后第1天的呼吸困难评分远高于新步骤第三组(P=0.0002)。 所以UAE练成后因乳房急普遍性溃疡造成盆腔呼吸困难疑问值得注目和处理。练成后可即刻给予功效化疗，如练成后病症自控功效泵(PCA)，吲哚类良药功效药(NSAIDs)对练成后呼吸困难亦极为合理。UAE练成后浮现致使发炎时有可能无无需急诊行乳房切除练成，虽然较少暴发，但对任何情况下不情愿切除乳房的病症都是UAE的禁忌证。 练成后胎儿疑问 练成后多数病症可正常胎儿。但近期数据分析辨识，UAE练成后较肌瘤这两项练成后产科发炎增多，尤其是早产、自然流产、胎盘出现异常及产后发炎。因此对决心不育的病症仍建议颇受欢迎肌瘤这两项手练成。也有可能浮现练成后闭经、卵巢功能败血症、练成后无需切除乳房及肌瘤发作等疑问，现阶段还欠缺长期的针灸资料。因此无需要宽松谨慎地开展此项化疗不宜用，不断总结经验。 小结 乳房肌瘤非手练成化疗有其适不宜区域内，与手练成化疗互补依赖于，无需主治医师同道不断更新知识，为病症提供比较好的化疗。